Quand le gluten fait du dégât
19/02/2007 | La maladie coeliaque, appelée aussi intolérance au gluten, correspond à une réponse immunitaire anormale du tube digestif quand il est mis en présence de cette molécule. Sous diagnostiquée en France, cette affection parfois masquée touche environ une personne dur 200 en Europe, deux fois plus de femmes que d'hommes.
La maladie coeliaque est une intolérance au gluten, ou plus précisément à l'une de ses protéines, la gliadine. Elle se révèle, soit dans l'enfance entre six mois et 2 ans, après l'introduction du gluten dans l'alimentation, soit à l'âge adulte souvent entre 20 et 40 ans, même si des formes tardives existent également après 65 ans.
La maladie coeliaque est responsable d'une affection de l'intestin (entéropathie) avec syndrome de malabsorption (suite à la disparition des villosités - ces nombreux replis dans la muqueuse - des éléments nutritifs ne passent pas dans le sang). L'importance de ce syndrome est très variable selon les sujets.
Tout petit déjà
Il existe une prédisposition génétique à la maladie coeliaque. D'autres facteurs, probablement infectieux, viraux ou bactériens encore mal connus, interviennent dans le déclenchement de la maladie, ainsi que l'âge auquel le gluten est introduit dans l'alimentation.
Chez le nourrisson, la maladie coeliaque débute dans les semaines suivant l'introduction du gluten, entre l'âge de 6 et 9 mois. Elle se traduit le plus souvent par des selles trop nombreuses, trop volumineuses et molles. Les pédiatres notent souvent une cassure des courbes de croissance pondérales, puis staturales. Par ailleurs, le nourrisson devient triste, grognon avec un gros ventre et des membres grêles. Biologiquement, on note une carence en fer et des carences en vitamines. Un diagnostic différentiel devant ces diarrhées chroniques ? Parfois la mucoviscidose.
Des manifestations parfois sournoises
Un diabète, chez un enfant, peut cacher une maladie coeliaque. C'est pour cette raison qu'aujourd'hui les médecins recherchent la maladie coeliaque chez les diabétiques.
De nombreuses autres formes cliniques, moins symptomatiques, existent et sont plus volontiers observées chez le grand enfant et chez l'adulte. Il faut penser à une éventuelle maladie coeliaque devant une anémie ferriprive, une aphtose buccale récidivante, des troubles fonctionnels intestinaux, une infertilité, des crampes, des douleurs osseuses, des fractures spontanées, des plaintes de fatigue chronique ou même de dépression.
Vers un dépistage systématique ?
Le diagnostic définitif de la maladie coeliaque, quelle que soit son expression clinique, reopse sur des biopsie de l'intestin. Mais leur caractère invasif ne rend pas leur utilisation aisée en pédiatrie, alors que le dépistage reste essentiel...
Côté sérologie, trois anticorps peuvent être recherchés :
> les anticorps antigliadine : ils ne doivent plus être utilisés du fait de leurs faibles sensibilité et spécificité ;
> les anti-corps anti-endomysium : leur sensibilité est très bonne, leur valeur prédictive positive avoisine 100%, mais la méthode d'analyse est délicate, onéreuse et non adaptée à de grandes séries ;
> les anticorps anti-transglutaminase : ils présentent une excellente corrélation avec les anticorps anti-endomysium, et sont donc tout aussi fiables ; en outre, leur réalisation est plus facile, mois onéreuse et adaptable aux séries.
En clair, ces anticorps anti-transglutaminase de type IgA constituent un nouveau marqueur efficace de la maladie coeliaque et devraient constituer, couplés à un dosage IgA, le test de dépistage de première intention de la maladie coeliaque. Etant donné son caractère non invasif et la fréquence de la maladie, ce test pourrait être proposé en dépistage de masse, par exemple aux écoliers entrant au CP.
Seule solution : l'éviction totale du gluten
En l'absence de traitement, le patient s'expose aux complications des malabsorptions : retard de croissance, anémie, ostéoporose, fractures pathologiques, anomalies de l'émail dentaire. Il a été aussi rapporté une augmentation de l'incidence des cancers digestifs, en particulier des lymphomes.
Le traitement de la maladie coeliaque est le régime sans gluten à suivre à vie. Il consiste à éliminer de l'alimentation les farines de blé, d'orge et de seigle qui sont remplacées par des farines de riz et de maïs. Tous les autres aliments sont autorisés (viandes, poissons, fruits, légumes, laitages...). L'avoine est autorisée en quantité modérée.
Sous traitement, les troubles digestifs disparaissent en quelques jours et une reprise pondérale s'opère en quelques semaines. La sérologie permet de contrôler la bonne observance du régime : les anticorps anti-transglutaminase disparaissent en quelques mois.
Source : Tonic (Journal interne des Hospices civils de Lyon) avec les professeurs Alain Lachaux, Marc Nicolino et le docteur Françoise Bienvenu. |
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| Maladie Coeliaque | Traitements possibles
Traitements médicaux
Diète sans gluten, groupe de soutien, médicaments au besoin pour traiter les complications.
Traitements non conventionnels
Aucun.
Voir la signification des symboles et les critères de classification utilisés
Description médicale
La maladie coeliaque, couramment appelée intolérance au gluten ou entéropathie au gluten, est une maladie chronique qui empêche l'absorption des nutriments, des vitamines et des minéraux par l'intestin. Son nom provient du grec koeliakos, « qui appartient aux intestins ». Chez les personnes atteintes, l'ingestion de gluten entraîne une réaction immunitaire anormale dans l'intestin grêle. Ainsi, malgré une saine alimentation, ces personnes souffrent de malnutrition. Outre les malaises digestifs, d'autres symptômes d'intensité variable peuvent être présents, comme de la fatigue, de la dépression et des douleurs aux articulations. Avec le temps, des problèmes de santé plus graves peuvent apparaître.
Actuellement, il n'existe pas de cure définitive. Les personnes atteintes peuvent toutefois retrouver la santé en éliminant pour toujours le gluten de leur alimentation.
La majorité du temps, la maladie coeliaque survient chez les jeunes enfants, entre six mois et deux ans, après que les céréales aient été introduites dans leur diète. Elle peut aussi se manifester à l'âge adulte, habituellement dans la trentaine ou la quarantaine. Les femmes sont deux à trois fois plus touchées que les hommes.
Intolérance ou allergie?
Bien qu'on utilise souvent l'expression « intolérance au gluten », la maladie coeliaque n'est pas réellement une intolérance alimentaire, puisqu'une réaction immunitaire est en cause. On parle parfois d'allergie au gluten. Dans le cas d'une allergie, l'ingestion d'une très petite dose de la substance allergène provoque une réaction immunitaire, ce qui est le cas de la maladie coeliaque.
Néanmoins, pour être encore plus juste, on devrait parler d'une réaction anormale du système immunitaire à l'endroit du gluten. Cette réaction détruit non seulement le gluten, comme si celui-ci était dangereux pour l'organisme, mais attaque également la paroi de l'intestin grêle. Le système immunitaire en vient donc à se retourner contre son hôte, ce qui va au-delà de la définition de l'allergie.
Les substances inflammatoires finissent par détruire les villosités situées à la face interne de l'intestin grêle. Il s'agit de petites structures en forme de vague, qui permettent l'absorption de la majeure partie des nutriments, des vitamines et des minéraux. |
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| Le Gluten | Le gluten
Le gluten, du latin glu (colle), est une masse protéique élastique et visqueuse présente dans plusieurs produits d'alimentation. Responsable de la texture moelleuse des pains et des autres produits de boulangerie, le gluten permet aux ingrédients de bien se lier ensemble. On le trouve dans les grains de plusieurs céréales, dont le blé, l'orge et le seigle.
Dans le cas du blé, la réaction allergique est dirigée contre la gliadine (une fraction de protéine présente dans le gluten du blé). Pour l'orge, c'est l'hordéine qui est toxique, et pour le seigle, la sécaline.
Causes
On en connaît très peu sur les origines de cette maladie. Les scientifiques croient qu'il y aurait à la fois des facteurs génétiques et environnementaux. Lorsqu'un membre de notre famille immédiate est atteint, les probabilités qu'on le soit aussi seraient d'environ 10 %. Chez les jumeaux identiques, la concordance est de 70 %.
Les experts soupçonnent que la maladie pourrait être reliée aux habitudes alimentaires au tout début de la vie : la durée de l'allaitement, le moment de l'introduction des céréales dans l'alimentation du nourrisson et la quantité de céréales consommées, mais rien n'est encore prouvé.
Chez les adultes, la maladie est parfois déclenchée par un stress physique (chirurgie, grossesse, accouchement, infection virale) ou un stress émotionnel intense.
Pour des raisons qu'on ignore encore, il y aurait une plus grande perméabilité intestinale chez les personnes atteintes. Cela permettrait à une partie du gluten de pénétrer dans la paroi de l'intestin grêle, déclenchant alors une réaction allergique.
Complications possibles :
Si la diète sans gluten n'est pas adoptée, la maladie coeliaque, dans ses formes graves, peut avoir plusieurs conséquences sur la santé.
Intolérance au lactose.
En raison des dommages à la paroi intestinale, une intolérance au lactose peut se développer. Parfois, elle disparaît quelques temps après avoir adopté une diète sans gluten.
Anémie. En raison de la mauvaise absorption du fer, les réserves en fer viennent à s'épuiser.
Ostéoporose. La mauvaise absorption du calcium et de la vitamine D entraîne une perte de densité osseuse pouvant mener à l'ostéoporose.
Calculs rénaux. La mauvaise absorption du gras entraîne une réabsorption anormale d'oxalate, ce qui peut causer un certain type de calcul rénal (à base d'oxalate de calcium).
Neuropathie. La maladie peut entraîner des douleurs dans les membres, le long des nerfs.
Infertilité. L'infertilité est plus fréquente parmi les personnes atteintes de la maladie coeliaque. Le risque serait accru d'environ 12 %.
Certains types de cancer. Un risque augmenté de lymphome intestinal, de cancer de l'intestin et de cancer de la gorge, à long terme.
Prévalence
Les données concernant la prévalence fluctuent beaucoup, car le diagnostic de la maladie coeliaque n'est pas simple. Les experts croient d'ailleurs que plusieurs personnes en sont atteintes sans le savoir, et que la maladie est plus courante qu'on ne le croit.
La prévalence la plus élevée serait en Europe de l'Ouest : d'une personne sur 100 à une personne sur 300. En Amérique du Nord, une personne sur 3 000 serait touchée, mais des données plus récentes parlent d'une personne sur 1001. La maladie est plus rare chez les personnes d'origine orientale ou africaine.
Diagnostic
Le diagnostic est difficile à établir. Des recherches sont d'ailleurs en cours pour améliorer les méthodes de diagnostic.
Le médecin doit d'abord éliminer la possibilité qu'il s'agisse d'un autre problème digestif plus fréquent (par exemple, un syndrome de l'intestin irritable, une intolérance alimentaire ou une maladie inflammatoire de l'intestin). Une carence en fer et en acide folique peuvent aussi donner des indices au médecin.
Le diagnostic plus spécifique se fait généralement en trois étapes. La première est un test sanguin afin de détecter le taux de certains anticorps (anti-gliadine, anti-endomysium et anti-transglutaminase tissulaire). Leur présence en quantité élevée indique que le corps réagit de manière excessive au gluten. Ce test permet d'identifier les personnes les plus susceptibles d'avoir la maladie.
Pour confirmer le diagnostic, on procède à un prélèvement de tissus dans l'intestin grêle. Un mince tube flexible (un endoscope) est inséré par la bouche jusqu'à l'intestin grêle.
L'essai d'une diète sans gluten et le suivi des symptômes peuvent aussi appuyer le diagnostic.
Attention. Il est conseillé de consulter un médecin avant d'entreprendre une diète sans gluten. Sinon, cela peut rendre le diagnostic encore plus long et difficile.
Symptômes
Les symptômes varient beaucoup d'une personne à l'autre. Les problèmes digestifs sont les plus fréquents, mais il arrive qu'ils soient absents. Voici quelques-uns des symptômes possibles.
Enfants
Une diarrhée chronique.
Un retard de croissance.
Des douleurs abdominales récurrentes.
De l'anémie.
Une petite taille.
Une fonte des muscles.
Des changements d'humeur.
Adultes
Une diarrhée chronique.
Des douleurs abdominales régulières, des gaz et des ballonnements.
Une perte de poids.
De la fatigue et de l'irritabilité.
Une pâleur, en cas d'anémie.
Un état dépressif.
Des douleurs aux os et aux articulations.
De l'infertilité ou une absence de menstruations.
Des douleurs neuropathiques dans les membres.
Des éruptions cutanées.
Personnes à risque
Les personnes qui ont un proche parent atteint de la maladie coeliaque.
La maladie semble être plus commune chez les personnes ayant une maladie auto-immune : le lupus, le diabète de type I, l'arthrite rhumatoïde, la thyroïdite de Hashimoto. Elle est aussi plus fréquente chez les personnes atteintes de trisomie (syndrome de Down).
Facteurs de risque
Les habitudes alimentaires du bébé pourraient influencer l'apparition de la maladie, mais il s'agit d'une hypothèse. Voir la section Prévention.
Prévention
Peut-on prévenir?
Par manque de connaissances sur les causes de la maladie coeliaque, on ne dispose pas de moyen actuellement pour la prévenir.
Recherches en cours
En se basant sur des données épidémiologiques 3-5, qui proviennent essentiellement d'un épisode de recrudescence de la maladie coeliaque en Suède au début des années 1980, des chercheurs croient que les parents peuvent minimiser le risque que leur enfant soit atteint de la maladie. Ces mesures seraient particulièrement intéressantes dans le cas où les parents savent leur enfant à risque, par ses prédispositions génétiques (un des parents est atteint de la maladie ou un autre membre de la famille proche).
Pratiquer l'allaitement maternel.
Continuer l'allaitement pendant l'introduction d'aliments contenant du gluten.
Ne pas introduire les céréales avant l'âge recommandé (d'après la Société canadienne de pédiatrie, à partir de six mois).
Donner des quantités modérées de céréales (de grandes quantités augmenteraient le risque).
Traitements médicaux
Important. Si vous soupçonnez être atteint de la maladie coeliaque, consultez un médecin avant d'entreprendre une diète sans gluten. Plusieurs maladies ont des symptômes qui peuvent se confondre avec ceux de la maladie coeliaque. Qui plus est, l'adoption de cette diète peut rendre le diagnostic plus difficile.
Il n'existe pas de cure définitive à la maladie coeliaque. Par contre, l'adoption d'une diète sans gluten à vie permet de faire disparaître complètement les symptômes, de traiter les carences et de prévenir d'éventuelles complications. Dans la grande majorité des cas, les tissus de la paroi intestinale reviennent à la normale. Cette guérison s'opère généralement en quelques mois pour une jeune personne, mais peut prendre de deux à trois ans pour les adultes. Il est exceptionnel que les symptômes persistent malgré plusieurs mois de diète sans gluten.
Diète sans gluten
Pour obtenir une diète sans gluten, plusieurs aliments couramment consommés, comme les pains et les pâtes au blé, doivent être bannis. Mais on ne trouve pas le gluten seulement dans les céréales. Il se cache aussi dans une foule d'aliments préparés qui utilisent le gluten comme ingrédient. Puisqu'une infime quantité de gluten peut endommager l'intestin et faire réapparaître les symptômes, une grande vigilance est de mise.
Voici quelques éléments de base d'une diète sans gluten. Ils ne remplacent pas les conseils du médecin et d'une nutritionniste, qui pourront aussi évaluer les besoins nutritionnels supplémentaires, s'il y a lieu, en vitamines et en minéraux. Les fondations et associations dédiées à la maladie coeliaque sont d'autres sources de renseignement très précieuses (voir les Sites d'intérêt dans Documents associés).
Éliminer les aliments contenant du gluten
Produits céréaliers qui contiennent du gluten : le blé, le boulgour (du blé dur concassé), l'orge, le seigle, l'épeautre (une variété de blé), le kamut (une variété de blé) et le triticale (un hybride du seigle et du blé). Il semble que l'avoine pure soit tolérée, mais le risque de contamination avec d'autres céréales est élevé. Le sarrasin est parfois exclu. On doit en discuter avec son médecin ou un spécialiste en nutrition. On les trouve sous diverses formes (farine, semoule, flocons, etc.) dans les céréales, les produits de boulangerie, les pâtisseries, les pâtes, les barres de céréales, les craquelins, les biscuits, etc.
Plusieurs aliments préparés : étonnamment, on peut trouver du gluten dans les yogourts aux fruits, la crème glacée, des mélanges à chocolat chaud, des cubes de bouillon, des sauces au fromage, les fromages cottage faibles en gras, la crème sûre, les viandes en conserve, les saucisses, les sauces tomates, le beurre d'arachides, etc. Le gluten des céréales sert de liant. Il se cache sous plusieurs noms dans les listes d'ingrédients. À surveiller : malt, amidon (de blé, d'orge, de seigle, etc.), protéines végétales hydrolysées et protéines végétales texturées, glucose. Notons que le seitan est un aliment essentiellement fait de gluten de blé.
La bière, le gin et le whisky.
Certains médicaments et vitamines. Choisir des vitamines hypoallergènes, sans blé et sans levure.
N.B. Attention à certains rouges à lèvre, qui peuvent contenir des traces de gluten.
Certains aliments préparés sont étiquetés sans gluten. D'après les normes de la l'Organisation pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), ces aliments ne doivent pas contenir plus de 200 parties par million (ppm) de fractions de protéines de gluten6. On en trouve davantage dans les épiceries d'aliments naturels, mais aussi dans les supermarchés. Leur coût est cependant plus élevé. Au Canada, les personnes atteintes de la maladie coeliaque peuvent obtenir un crédit d'impôt pour frais médicaux.
Faire attention à la contamination croisée
Dans la cuisine, une attention particulière doit être apportée afin ne pas contaminer les aliments sans gluten. La contamination peut survenir lorsque des produits sans gluten sont préparés dans une vaisselle non lavée qui a été mise en contact avec des aliments contenant du gluten. Attention également aux échanges d'ustensiles avec des personnes qui ne suivent pas la diète sans gluten.
Il arrive malheureusement que des céréales qui ne contiennent pas de gluten soient contaminées au cours du processus de production, de transformation ou d'emballage. À cet égard, les produits étiquetés sans gluten offrent une sécurité.
Privilégier les aliments frais
L'alimentation d'une personne atteinte de la maladie coeliaque comporte beaucoup d'aliments frais, les moins transformés possibles.
Les fruits et les légumes.
Les viandes, poissons et volaille, non panés ou marinés.
Les légumineuses et le soya.
Certaines céréales : le riz, le millet et le quinoa.
Certaines farines : de riz, de maïs, de pommes de terre, de pois chiches, de soya.
La plupart des produits laitiers peuvent être consommés, mais les personnes qui les tolèrent mal auront avantage à les éliminer de leur diète pendant quelques mois.
Groupes de soutien
Pour briser l'isolement et obtenir du soutien, les associations de malades sont d'un grand secours. La section Groupes de soutien (dans Documents associés) en regroupe quelques-unes.
Médicaments
Le médecin peut proposer des médicaments pour traiter les conséquences possibles de la maladie, dans les cas où la diète sans gluten est insuffisante. Par exemple, dans la forme résistante de la maladie, il arrive que des ulcères intestinaux se forment. Ceux-ci peuvent être traités par des corticostéroïdes.
Quelques conseils
Bien mâcher les aliments avant d'avaler, cela améliore l'absorption des nutriments.
Les bactéries présentes dans le yogourt (sans gluten) pourraient aider la flore intestinale à se reformer.
Appeler au restaurant avant de s'y rendre afin de s'informer de la possibilité d'avoir des plats sans gluten.
Préparer des mets d'avance pour les lunchs.
Informer nos proches des ingrédients qu'on ne peut pas manger. Et pourquoi ne pas leur fournir quelques recettes sans gluten?
Traitements non conventionnels
D'après nos recherches dans la littérature scientifique, il n'existe pas d'autre traitement que la diète sans gluten.
L'opinion de notre médecin
Plusieurs études confirment l'importance de suivre une diète sans gluten de façon stricte. Cette mesure peut non seulement corriger les déficits nutritionnels causés par cette maladie, mais aussi avoir un potentiel à long terme pour prévenir les conséquences néfastes, comme les cancers associés à la maladie coeliaque.
Fait intéressant, les études récentes nous ont permis de mieux comprendre l'épidémiologie de la maladie et les facteurs responsables, surtout d'ordre immunologique. Deux découvertes sont particulièrement marquantes. D'abord, nous pouvons maintenant détecter la présence de la maladie coeliaque dans la population générale à l'aide de tests sanguins. Ces tests ont permis de démontrer clairement que dans plusieurs pays, la maladie est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croyait. Elle peut toucher jusqu'à 1 % de la population. Ensuite, on sait maintenant que la maladie peut se présenter avec peu ou sans symptômes digestifs. Nous sommes donc face à une maladie dont on ne voit que la pointe de l'iceberg...
Dr Michel Boivin, gastro-entérologue |
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| Gluten et Grains | Gluten et grains
Qu’est-ce que le gluten ?
Les grains de blé sont constitués d’un sucre, l’amidon et d’un mélange complexe de protéines.
Le gluten est la masse de protéines restante après extraction de l’amidon du blé.
Par la suite, l’usage de ce terme a été étendu à l’ensemble des plantes graminées (blé, orge, seigle, avoine, maïs, riz, sorgho, canne à sucre, teff, ragi) pour désigner la masse de protéines présentes dans leurs graines.
Il s’agit donc d’un mélange de nombreuses protéines, classées en deux familles: les prolamines et les gluténines.
Les composants "toxiques" dans la maladie cœliaque sont certaines prolamines présentes en importantes quantités dans toutes les espèces de blé (froment, épeautre, kamut…), l’orge, le seigle, et la triticale (hybride biosynthétique de blé et de seigle).
Les prolamines dont la toxicité a été formellement démontrée dans la maladie cœliaque sont :
· l’a-gliadine du blé (d’où le terme de gliadine souvent utilisé pour désigner les protéines nocives dans la maladie cœliaque);
· la sécaline du seigle;
· et l’hordénine de l’orge.
La toxicité de l’avoine dans la maladie cœliaque et la dermatite herpétiforme, autrefois admise, semble aujourd’hui infirmée.
Cette céréale reste néanmoins souvent déconseillée dans le régime sans gluten par la plupart des spécialistes.
Grain Prolamines % de prolamines par rapport aux protéines totales
Froment a-Gliadine (Gliadin) 69
Seigle Sécalinine (Secalinin) 30-50
Avoine Avenine (Avenin) 16
Orge Hordénine (Hordein) 46-52
Millet Panicine (Panicin) 40
Maïs Zénine (Zien) 55
Sorgho Cafirine (Kafirin) 52
Prolamines du gluten de différentes céréales et taux de prolamines par rapport à la masse protéique totale. D’après le site Nutramed.
Seuls le blé (froment, kamut, triticale, épeautre…), le seigle et l’orge ont une toxicité démontrée au cours de la maladie cœliaque (et de la dermatite herpétiforme) et doivent être exclus du régime sans gluten.
La toxicité de l’avoine était unanimement admise depuis les années 1950; elle a été infirmée depuis 1995 par de nombreuses études.
Toutes ces céréales appartiennent à une même famille de végétaux, les graminées.
D’autres végétaux sont encore mis en cause par certaines associations (en particulier la CSA américaine).
La discussion de leur éventuelle toxicité est différente selon qu’il s’agisse de plantes proches du blé ou non: ce risque est en effet élevé pour des plantes de la même famille que le blé, improbable pour des végétaux d’autres familles du fait de l’éloignement génétique.
Les graminées
Les différentes espèces de blé (froment, l’épeautre, le kamut, engrain) et la triticale
Le nom scientifique du blé (ou froment) de la farine de pain est Triticum aestivum (genre = Triticum ; espèce = aestivum).
Toutes les espèces appartenant au genre Triticum, sans exception (y compris celles qui sont présentées comme pauvre en gluten, voire sans gluten), contiennent des prolamines de type a-gliadine et présentent une toxicité chez le patient cœliaque.
C’est le cas en particulier de l’épeautre (Triticum spelta), du kamut (Triticum polonium), de l’engrain (ou petit épeautre, ou einkorn) (Triticum monococum).
Il faut ajouter à la liste de ces plantes la triticale, qui est un hybride de blé et de seigle, créé par génie génétique.
La responsabilité de toutes ces espèces dans la maladie cœliaque est clairement démontrée et unanimement admise.
L’exclusion de ces céréales dans le régime sans gluten doit être stricte.
Le gluten du blé confère à sa farine des qualités élastiques indispensables à la fabrication d’un bon pain : les espèces de blé riches en gluten auraient été pour cette raison progressivement sélectionnées par l’homme au cours de l’évolution.
Le seigle et l’orge
Le seigle (Secale cereale) et l’orge (Hordeum vulgare), même s’ils sont génétiquement plus éloignés du Triticum aestivum que le kamut ou l’épeautre, contiennent des prolamines de structures proches de l’a-gliadine (sécaline pour le seigle, hordénine pour l’orge) et ont une toxicité indiscutée. Ils sont à exclure du régime sans gluten.
L’avoine
Sa toxicité au cours de la maladie cœliaque avait été évoquée en même temps que celles du blé, de l’orge et du seigle, par le pédiatre Hollandais Dicke, dans les années 1950. Elle n’a été remise en cause que depuis 1995, mais il semble actuellement prouvé que l’avoine pur ne soit à l’origine d’aucune réaction intestinale. Ceci est d’ailleurs en accord avec le fait que l’avoine soit génétiquement plus proche du maïs et du riz (plantes saines pour le cœliaque) que du blé.
Toutefois, du fait des rotations de cultures (cultures en alternance, dans les mêmes champs de blé et d’avoine), de l’utilisation de matériels de récolte et de stockage, il est impossible de garantir l’absence de contamination de l’avoine par le blé, même si elle est probablement minime.
Par ailleurs, selon certaines études, les prolamines de l’avoine (avénines) pourraient anormalement activer certaines cellules immunitaire (lymphocytes T) présentes dans la muqueuse intestinale chez le patient cœliaque.
Ceci conduit la plupart des associations à continuer d’exclure l’avoine du régime sans gluten.(cf le Tableau des conseils d'utilisation ou d'éviction de différents végétaux dans le régime sans gluten)
Certains sont moins prudents et proposent de n’exclure cette céréale qu’au début du régime, et de la réintroduire secondairement, au cas par cas, quitte à contrôler les biopsies duodénales de façon systématiques dans l’année qui suit.
Les autres graminées
Maïs et riz
Leur absence de toxicité au cours de la maladie cœliaque (et de la dermatite herpétiforme) est démontrée et admise par tous.
Leurs produits dérivés (farines…) constituent d’excellentes solutions de substitution du blé.
Millet, sorgho, herbe de Job, Ragi, Teff, canne à sucre
Ces céréales sont génétiquement plus proches du riz et du maïs que du blé. Il est logique de penser qu’à l’image de ces derniers, elles ne présentent pas de toxicité au cours de la maladie cœliaque.
Toutefois, ceci ne pourrait être démontré que par des études contrôlées. Un risque théorique de contamination de ces céréales par le blé existe également. L’utilisation de ces céréales chez le cœliaque est donc presque plus affaire d’opinion que de fait scientifique démontré. Ceci conduit la plupart des associations à ne pas se prononcer, et à autoriser sous réserve leur utilisation dans le régime sans gluten.
Toxicité des autres végétaux
Certains, et en particulier la Celiac Sprue Association américaine évoquent une toxicité de la quinoa, du sarrasin (ou blé noir) et de l’amarante, qui ne sont pourtant pas des graminées.
Les arguments invoqués sont le rapport de nombreuses autres "intolérances" chez le cœliaque, et le manque d’étude à propos de ces végétaux.
Ils sont donc déconseillés au nom du principe de précaution (cf. "Grains and Flours", sur le site de la Celiac Sprue Association.
Le problème est que le régime sans gluten est déjà extrêmement restrictif, et les interdictions de la quinoa et du sarrasin, qui peuvent constituer d’excellents substituts de farine de blé, doivent être motivées.
Comme dans le monde animal, il existe dans le monde végétal de très importantes différences génétiques. Deux plantes à fleurs peuvent, sur le plan de leurs gènes, se ressembler autant qu’une chenille et un sanglier.
Les botanistes classent les différents végétaux suivant un arbre schématiquement reproduit dans le tableau des Éléments de taxonomie de quelques plantes...
On comprend en l’observant que la quinoa, le sarrasin et l’amarante appartiennent à une sous-classe (dicotylédons) et donc à des familles de végétaux génétiquement très éloignées de celle du blé (sous-classe des monocotylédons).
Les réactions d’intolérance décrites avec ces végétaux sont sûrement réelles et nombreuses, mais sans rapport avec la maladie cœliaque elle même. Toute protéine, végétale ou animale peut être en effet à l’origine de manifestations allergiques (intolérance aux protéines du lait de vache, allergie aux arachides…). Il existe de plus de nombreuses intolérances digestives de mécanisme non allergique. Par exemple, le sarrasin contient un agent photosensibilisant pouvant être (rarement) responsable d’éruptions cutanées après une exposition solaire. Il possède de plus d’importantes quantités d’acide oxalique (comme la quinoa, l’amarante, les épinards ou l’oseille), responsable de diarrhées, ce qui conduit d’ailleurs à déconseiller ces légumes chez le jeune enfant.
Il semble donc abusif d’interdire à l’ensemble des cœliaques certains aliments sous prétexte que ceux-ci peuvent être à l’origine de manifestations d’intolérance chez certains d’entre eux (comme d’ailleurs dans le reste de la population générale), suivant des mécanismes physiopathologiques sans rapport avec la maladie cœliaque.
Conclusion
Les différents blés (dont l’épeautre, le kamut et tous les autres Triticum), le seigle et l’orge présentent une toxicité clairement démontrée chez le cœliaque.
L’avoine ne semble pas avoir de toxicité propre, mais présente un risque de contamination par le blé.
Le riz et le maïs appartiennent au même genre des graminées, mais ne présentent aucune toxicité chez le cœliaque et doivent être inclus dans le régime sans gluten.
Le millet, sorgho, tef, ragi, et l’herbe de Job sont des graminées, mais suffisamment proches génétiquement du maïs pour dire qu’ils sont probablement sans danger pour le cœliaque. Des études complémentaires sont cependant souhaitables.
Les autres végétaux éloignés génétiquement des céréales, s’ils peuvent être à l’origine de phénomènes ponctuels d’intolérances alimentaires, n’ont aucun effet sur la maladie cœliaque elle même et ne doivent pas être déconseillés dans le régime sans gluten.
La toxicité des produits dérivés du blé, de l’orge et du seigle
Les produits dérivés contenant des protéines entières de ces céréales sont toxiques chez le cœliaque : farines, gruau, son…
Le problème se pose avec les produits dérivés non protéiques ou contenant des protéines hydrolysées ou partiellement hydrolysées.
Les produits dérivés non protéiques : les amidons et les dextrines
L’amidon est, chimiquement, un polysaccharide et ne contient pas, stricto sensu, de gluten. Les amidons alimentaires issus de blé peuvent néanmoins, par contamination, contenir de (faibles) quantités de cette protéine, ce qui conduit les Américains et les Canadiens à l’exclure du régime sans gluten, contrairement à certaines associations européennes (et certains médecins).
L’attitude française est identique à celle des Américains, et l’AFDIAG exclue formellement l’amidon de blé du régime sans gluten.
Les dextrines sont des amidons partiellement hydrolysés. Tous les amidons, y compris celui du blé, peuvent être utilisés. Il existe donc un risque théorique de contamination des dextrines par le gluten ou des fragments peptidiques du gluten.
Ceci conduit certains à exclure les dextrines du régime sans gluten.
Les maltodextrines sont obtenues suivant le même type de processus de fabrication.
L’AFDIAG n’exclue ni les dextrines ni les maltodextrines du régime sans gluten; la Celiac Sprue Association américaine, pourtant particulièrement prudente, a la même attitude (aux États-Unis, ces additifs sont exclusivement fabriquées à partir d’amidon de maïs; nous ne disposons pas de cette information pour la France et l’Europe).
Les produits dérivés fabriqués par hydrolyse des protéines du blé, de l’orge ou du seigle
Le malt et les arômes et extraits de malt
Le malt d’orge est fabriqué à partir d’orge germée, séchée puis réduite en farine.
Même si, au cours du processus de germination, les protéines de l’orge sont soumises à l’action d’enzymes protéolytiques, il peut y subsister des prolamines "toxiques". Le malt est exclu par tous du régime cœliaque.
Les arômes de malt sont obtenus par lavage à l’eau du malt : les prolamines étant de petits peptides (une douzaine d’acides aminés), ce processus de fabrication est loin de garantir l’absence de contamination des molécules aromatiques par ces peptides.
Toutefois, les prolamines du gluten, ne sont probablement présentes qu’à l’état de traces dans les arômes de malt, et, a fortiori, dans les préparations alimentaires contenant ces arômes.
Certains autorisent ces arômes (c’est le cas de l’AFDIAG), d’autres les excluent (c’est le cas de la Celiac Sprue Association américaine, qui est néanmoins d’une prudence souvent excessive).
Ces éléments de discussion sont extraits d’une contribution. Une incertitude existera donc toujours en l’absence d’études précises : des traces de prolamines du gluten peuvent être présentes dans les arômes de malt, mais leur toxicité à ces doses est peu probable. Sans déconseiller formellement ces arômes, il faut avertir les patients d’un risque potentiel.
Les protéines végétales et plantes partiellement hydrolysées
Lorsque ces excipients contiennent du blé, de l’orge, du seigle ou, encore pour beaucoup de l’avoine, la plupart des associations les excluent du régime sans gluten. La structure des prolamines, peptides de petite taille (environ 12 acides aminés), peut être parfaitement conservée après hydrolyse partielle du gluten.
Principe du régime
Le principe du régime repose sur la suppression totale et définitive des aliments à base de : blé (froment, épeautre, kalmut), seigle et orge.
Les aliments du commerce les plus courants sont :
· pour le blé: farine, pains de toutes sortes, biscottes, biscuits (salés et sucrés), semoules, pâtisseries, produits de croissanteries, pâtes à tartes, chapelure.
· pour le seigle: farine, pain, pain d'épice.
· pour l'orge: orge perlée, orge mondée, malt (bière).
En théorie, le régime sans gluten paraît simple, mais, en pratique, son application est très difficile dans la mesure où le gluten est présent dans de nombreux aliments ou produits alimentaires du commerce, sous des formes diverses.
Le malade cœliaque doit donc apprendre à repérer la présence de gluten dans une lecture très approfondie des étiquetages du commerce.
· Ingrédients et dénominations correspondant à la présence de gluten:
"amidon" issu de céréales interdites, "matières amylacées", "amidon modifié" non précisé, "protéines végétales", liant protéinique végétal, malt, "extrait" de malt, agents anti-agglomérants utilisés pour le conditionnement des figues et pâtes de fruits, certains épaississants utilisés dans les produits allégés.
· Ingrédients et dénominations correspondant à l'absence de gluten:
"amidon" issu de céréales autorisées, "arôme" de malt, fécule, dextrine, glucose, glutamate, gélatine, lécithine, épaississants (caroube, gomme de xanthane), agents de texture (alginates, carraghénane), tous les additifs notés E suivis de 3 chiffres.
Prise en charge du patient
· Le patient doit remplir un "carnet alimentaire" pendant 7 jours consécutifs, sans modifier son alimentation habituelle, en indiquant le plus précisément possible la quantité et la nature des aliments consommés (et des boissons), le mode de préparation et l'assaisonnement utilisés, la marque des produits achetés dans le commerce.
· La diététicienne revoit le carnet alimentaire avec le patient pour recueillir d' éventuelles données complémentaires sur les modalités de restauration (restaurant, self-service, fast-food etc…), ses habitudes alimentaires, ses écarts de régime en-dehors de la période du "carnet alimentaire", puis évalue la consommation (ou non) de gluten
Résultats des enquêtes alimentaires
Étude concernant les patients cœliaques adultes suivis à l'Hôpital Européen Georges Pompidou, théoriquement au régime "sans gluten" (données personnelles) :
· 49% suivent strictement leur régime. |
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| LES PROLAMINES | Tout type de grains contient une proportion variable de Prolamine et de Gluténine.
Ces Prolamines, suivant le type de grains, porte un nom différent :
La Gliadine est le nom donné à la Prolamine retrouvée dans le Blé (Froment-Kamut-Epeautre=Variété de blé),
La Sécaline est le nom donné à la Prolamine retrouvée dans le Seigle
L' Avénine est le nom donné à la Prolamine retrouvée dans l’Orge
L'Hordéine est le nom donné à la Prolamine retrouvée dans l’Avoine
La Panicine est le nom donné à la Prolamine retrouvée dans le Millet
La Zénine est le nom donné à la Prolamine retrouvée dans le Maïs
L’Orzénine est le nom donné à la Prolamine retrouvée dans le Riz
La Cafirine est le nom donné à la Prolamine retrouvée dans le Sorgho
Toutes ces Céréales appartiennent à une même famille de Végétaux, les Graminés. Les grains sont constitués d’un sucre (l’amidon) et d’un mélange complexe de protéines.
Le Gluten est la masse de protéines restante après extraction de l’amidon. Par la suite, l’usage de ce terme a été étendu à l’ensemble des plantes graminés (Blé, Seigle , Orge, Avoine, Millet, Maïs, Riz, Sorgho) pour désigner la masse de protéines, classées en deux familles : les Prolamines et les Gluténines.
La Gliadine, la Sécaline, l’Avénine, l’Hordéine sont les quatre Prolamines considérées comme « toxique » dans diverses pathologies. La Gluténine est considérée comme étant inoffensive. La mention Sans Gluten de certains produits du commerce étant donc une mention plus ou moins fortuite à laquelle conviendrait mieux la mention sans Gliadine, sans Sécaline, sans Avénine, sans Hordéine dans la mesure ou il s’agit de produits sans Blé-Seigle-Orge-Avoine. Ils ne sont pas sans Gluténine car seul un régime exempt de toutes céréales permettrait cette appellation puisque le Gluten est une protéine contenue dans le grain de toutes céréales et que la toxicité porte sur la partie Prolaminique et non sur la partie Gluténique.
C’est la Gliadine du blé qui a longtemps était considérée comme toxique, les autres céréales (Seigle-Orge-Avoine) sont cependant constituées de Prolamines de composition semblable, donc provoquant les mêmes réactions physiopathologiques. Rien ne permet d’affirmer que la toxicité ne porte pas tout simplement sur toutes Prolamines, surtout si le pourcentage de prolamines par rapport aux protéines totales est importants. Ceci expliquerait que le Riz (s’il n’est pas consommé en quantité importante) convient bien de par sa teneur faible en Prolamines (5%) sans être inexistante pour autant.
Grain Prolamines % de prolamines par rapport aux protéines totales
Blé a-Gliadine (Gliadin) 69
Seigle Sécalinine (Secalinin) 50
Orge Hordénine (Hordein) 52
Avoine Avenine (Avenin) 16
Maïs Zénine (Zien) 55
Millet Panicine (Panicin) 40
Sorgho Cafirine (Kafirin) 52
Riz Orzénine (Orzenin) 5 PARFAIT
D’autres végétaux sont encore mis en cause par certaines associations (en particulier la Celiac Sprue Association CSA Américaine) il s’agit de la Quinoa, du Sarrasin (ou blé noir) et de l’Amarante, qui ne sont pourtant pas des graminées.
Les arguments invoqués sont le rapport de nombreuses autres "intolérances" chez le cœliaque, et le manque d’étude à propos de ces végétaux. Ils sont donc déconseillés au nom du principe de précaution (cf. "Grains and Flours", sur le site de la Celiac Sprue Association).
Les réactions d’intolérance décrites avec ces végétaux (Quinoa, Sarrasin, Amarante) sont sûrement réelles et nombreuses, mais sans rapport avec la maladie elle même. Toute protéine, végétale ou animale peut être en effet à l’origine de manifestations allergiques (Intolérance aux protéines du lait de vache, Allergie aux arachides…). Il existe de plus de nombreuses intolérances digestives de mécanisme non allergique. Par exemple, le Sarrasin contient un agent photosensibilisant pouvant être (rarement) responsable d’éruptions cutanées après une exposition solaire. Il possède de plus d’importantes quantités d’acide oxalique (comme la Quinoa, l’Amarante, les Epinards ou l’Oseille), responsable de diarrhées, ce qui conduit d’ailleurs à déconseiller ces légumes chez le jeune enfant. |
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